Методом ранней диагностики рака предстательной железы является. Диагностика рака предстательной железы
Злокачественные новообразования в простате развиваются у большого количества мужчин в мире. Своевременная диагностика рака предстательной железы позволяет минимизировать последствия заболевания, исключить переход его в более тяжелую стадию.
Но врачи отмечают, что выявить опухоль на ранней степени развития непросто. Ведь болезнь начинается практически бессимптомно. Чтобы исключить вероятность возникновения осложнений, необходимо провести тщательное комплексное обследование организма. Оно включает несколько важных пунктов.
Осмотр и сбор анамнеза
Обращение мужчин к врачу происходит при наличии некоторых нарушений в организме. выслушав жалобы пациента, врач может предварительно диагностировать рак простаты.
Сбор анамнеза поможет врачу поставить предварительный диагноз
На начальном этапе выявить заболевание непросто. Симптомы рака могут полностью отсутствовать, а также иметь стертое проявление. Но некоторые признаки должны насторожить мужчину и побудить его к походу к врачу. Выделяют три симптома, которые являются наиболее опасными.
- Обращение к врачу должно быть обязательным при нарушении функционирования органов мочевыделительной системы. Растущая опухоль может сдавливать мочеиспускательный канал в области простаты. В этом случае появляются затруднения выхода мочи, истончение струи, прерывистость мочеиспускания, боли при опорожнении мочевого пузыря, недержание и чувство наполненности. Эти признаки могут свидетельствовать о развитии второй стадии рака.
- Если опухоль распространяется за пределы предстательной железы, то мужчина может обнаружить наличие кровяных включений в моче и семенной жидкости, снижение эрекции, болевой синдром в лобке и промежности. Такие изменения наиболее характерны для 3 стадии рака.
- При развитии метастазов происходит вторичное поражение органов. В результате начинают болеть кости, отекают ноги, снижается двигательная функция, развивается анемия. Человек начинает быстро терять вес, ослабевает, утомляется и перестает есть. В данном случае может быть поставлен диагноз 4 стадия рака.
В ходе диагностики рака предстательной железы уролог или онколог должны исследовать общее состояние организма. Пациента взвешивают, проверяют наличие или отсутствие образований на кожных покровах. Также врач оценивает путем пальпации состояние печени и лимфатических узлов.
Пальцевое обследование
Основным методом, необходимым для выявления наличия злокачественного новообразования в предстательной железе, является пальцевое обследование через прямую кишку. От применения данного способа врачи не отказываются, несмотря на развитие технологий и наличие специального оборудования.
Простата имеет близкое расположение с прямой кишкой. Поэтому специалист может легко нащупать с помощью указательного пальца наличие опухоли.
Ректальное обследование простаты В ходе пальпации определяются размеры простаты. В норме она должна быть небольшой и эластичной. Борозда, которая делит железу на две части, должна легко прощупываться. Также врач может оценить состояние семенных пузырьков. В ходе надавливания на простату у больного не проявляются боли.
Обследование пораженной железы приводит к изменению ощущений как у мужчины, так и врача. В ходе процедуры необходимо дифференцировать изменения с другими распространенными мужскими заболеваниям.
- При развитии аденомы предстательная железа имеет больший размер. Отмечается сглаженность борозды, сохранившаяся эластичность тканей. Пациент не ощущает болей при пальпации.
- При простатите железа имеет меньший размер, чем в случае развития аденомы, но отличающийся от нормальных значений. Врач может обнаружить уплотнение, появившееся в результате воспалительного процесса. Пациент отмечает болезненность при пальпации.
- При развитии раковой опухоли простата имеет повышенную плотность, крупный размер и ассиметричное строение. В ходе надавливания на железу мужчина ощущает резкую боль.
С помощью пальцевого трансректального исследования проводится ранняя диагностика рака предстательной железы. В ходе процедуры невозможно поставить точный диагноз. Но с большой долей вероятности врач предполагает развитие злокачественного новообразования.
Ультразвуковое исследование
Диагностика рака простаты проводится с обязательным назначением УЗИ предстательной железы. Исследовать состояние простаты можно наружным и внутренним способами. Наиболее приемлемыми вариантами считается выявление изменений через:
- брюшную стенку;
- промежность;
- прямую кишку;
- мочеиспускательный канал.
Технически легче проводится наружно обследование. Кроме того оно доставляет наименьший дискомфорт пациенту. Противопоказаний для проведения процедуры не выявляется. Не выполняют УЗИ таким способом только мужчинам, у которых в области расположения датчика имеется рана после операции или дренажная трубка.
УЗИ простаты - обязательный этап диагностики рака Пациенту необходимо подготовиться к исследованию. Оно проводится с полным мочевым пузырем. Врач сканирует продольные и поперечные плоскости. Если требуется, он может выбрать любую произвольную.
Наружное УЗИ имеет существенный недостаток. За счет низкого разрешения не каждый врач может точно определить размер предстательной железы и ее форму. При отсутствии патологий она имеет форму эллипса, а объем не превышает 30 кубических сантиметров.
Так как наружно исследование не позволяет в полной мере определить наличие изменений, врачи назначают трансректальную процедуру. Она позволяет практически в 80% случаев верно поставить диагноз.
Подготовка к процедуре не требуется. Проводится она с ненаполненным мочевым пузырем. В ходе осмотра предстательная железа хорошо визуализируется.
Если не удалось определить наличие опухоли в ходе исследования через прямую кишку, датчик может быть введен в уретру. Однако процедура является болезненной, поэтому проводится под местным обезболиванием. В ходе ее выполнения высока вероятность травмирования мочеиспускательного канала.
Определение ПСА в крови
Основным исследованием для подтверждения наличия раковой опухоли является наличие простатспецифического антигена (ПСА) в крови. Вещество, представляющее собой белковую структуру, вырабатывается клетками предстательной железы.
Показатель ПСА представляет наиболее ценную информацию для врачей. По нему можно на ранней стадии определить нарушения, когда проявления заболевания отсутствуют.
При развитии злокачественных новообразований повышается уровень ПСА в крови. Но только при увеличенном количестве белка ставить диагноз нельзя. Ведь уровень может быть повышен за счет:
- инфекционного воспаления;
- аденомы предстательной железы;
- ишемии;
- эякуляции перед сдачей анализа;
- воздействия на простату в ходе исследования, массажа, травм.
Для определения количества ПСА используют венозную кровь. Лабораторные исследования проводятся различными методами. В зависимости от этого результат выдается через 3–4 часа или несколько дней.
Анализ крови поможет определить наличие раковой опухоли Чтобы исключить возникновение ложноположительного результата, спровоцированного высокой концентрацией антигена, сдавать анализ необходимо не ранее, чем через пять дней после:
- массажа простаты;
- трансректального обследования;
- УЗИ через прямую кишку;
- тепловых процедур;
- клизмирования.
Также за несколько дней до анализа запрещается кататься на велосипеде , верхом на лошади, употреблять спиртные напитки.
Показатели измеряются в нг/мл. До наступления 50-летнего возраста уровень не должен превышать 2,5. Мужчины до 60 лет имеют показатели до 3,5. Для старшего возраста (до 70 лет) норма составляет 4,5, а после 70 – 6,5.
Биопсия и гистология
Биопсия является достоверным исследованием нарушений в организме мужчины. Суть процедуры заключается в заборе и морфологическом исследовании клеток тканей.
Забор ткани осуществляется под контролем УЗИ. Процедура назначается пациентам, у которых:
- повышен уровень ПСА в крови (выше возрастной нормы);
- выявлены нарушения при ректальном исследовании;
- обнаружены изменения в ходе проведения ТРУЗИ.
Биопсия может быть проведена через область промежности, прямую кишку, уретру. Иногда процедура имеет открытый характер при трансвезикальном заборе. При выполнении исследования через мочеиспускательный канал можно не только правильно поставить диагноз, но и восстановить мочеиспускание.
Проведение биопсии простаты через прямую кишку В последние годы процедура претерпела различные изменения. В ходе нее используют биопсийные иглы, автоматические системы с направителями.
Виды биопсии
Биопсия может проводиться несколькими способами.
- Если врачу нужно подтвердить наличие раковой опухоли, обнаруженной несколькими методами, проводится формальная биопсия.
- В случае, если уровень простатспецифического антигена разный, а железа имеет значительный объем, требуется проведение поисковой биопсии.
- Прицельная биопсия необходима для взятия участка тканей в патологически измененном участке.
Ранняя диагностика проводится с помощью поисковой биопсии. В ходе нее забор проводится из нескольких участков. Если количество точек равно шести, то используется секстантная биопсия.
При значительных объемах простаты опухоль обнаружить нелегко. Поэтому используется расширенное (12 точек) или мультифокальное исследование (18 точек).
Поисковая биопсия позволяет выявить:
- расположение новообразования;
- распространение опухоли и ее объем;
- инвазию периневрального и сосудисто-лимфатического типов;
- гистологическую градацию по шкале Глиссона.
Проведение биопсии
В ходе процедуры забор осуществляется под контролем УЗИ. Для этого в прямую кишку вводится датчик, с помощью которого врач определяется пораженные участки и отмечает места забора.
По каналу зонда направляется игла, которая заряжена в пистолет. В ходе выстрела происходит забор тканей.
Полученные участки изучаются под микроскопом в лаборатории. Специалист выявляет раковые клетки в образцах.
Госпитализация для проведения биопсии не требуется. Проводят ее в амбулаторных условиях.
Пациента после биопсии отправляют домой В случае обнаружения подозрительных изменений может проводиться повторный забор. Также процедура необходима для подтверждения диагноза, поставленного другим врачом.
Если медицинское учреждение не оснащено специальной техникой, то забор осуществляется вручную. Пациент испытывает болезненные ощущения. Кроме того нередко анализ дает ложный результат, так как невозможно точно определить область поражения.
Расширенная диагностика
Прогрессивным методом определения рака простаты является компьютерная томография, объединенная с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ-КТ). Ее часто используют в клиниках Германии для постановки диагноза. Данный метод позволяет не только визуализировать опухоль, но и измерить уровень обмена веществ в тканях.
Процедура проводится с двумя веществами: фторэтилхолином F18 и изотопом углерода С11.
При использовании холина процедура носит название ПЭТ-КТ с холином. Контрастное вещество поглощают как здоровые, так и раковые клетки. Но последние делают это в усиленном режиме. Поэтому при накоплении элемента в раковых клетках на экране монитора можно отметить целую окрашенную опухоль.
Способ позволяет выявить даже скрытые новообразования. Применяют его в том случае, если имеются симптомы рака, но биопсия отрицает наличие раковых клеток. Поэтому ее используют также для выявления рецидива новообразования после лечения и точной диагностики развития опухоли.
Вещество не является опасным. Процедура проходит безболезненно для пациента.
В последнее время прогрессивные клиники проводят ПЭТ-КТ с использованием простатспецифического мембранного антигена. Суть метода состоит в том, что белки, выработанные предстательной железой, поглощаются раковыми клетками в большем объеме, чем здоровыми.
Ученые специально разработали молекулы лиганды. Они присоединяются к простатспецифическому мембранному антигену. Когда раковые клетки поглощают его, лиганды, окрашенные контрастным раствором, создают на экране картину опухоли.
По монитору врач может максимально четко увидеть наличие новообразования, его размеры и степень поражения предстательной железы. Процедура не представляет опасности для пациента и не вызывает негативных реакций.
В последнее время диагностический метод в ПСМА постепенно вытесняет анализ с холином. Он является более простым, безопасным и информативным.
Диагностировать рак простаты на ранней стадии весьма затруднительно. Врачу придется приложить множество усилий и провести большое количество исследований для получения полной картины состояния предстательной железы. Чем раньше больной посетит медицинское учреждение, тем больше вероятность благоприятного исхода.
Лечение рака предстательной железы предполагает использование разных методов диагностики и лечения а зависимости от стадии развития заболевания. Как мы уже ранее говорили, рак предстательной железы долгое время не дает о себе знать и мужчины обращаются к врачу зачастую тогда, когда заболевание достигло 3-4 стадии.
Поэтому очень важно своевременно диагностировать заболевание, что дает шансы на успешное лечение.
В этой статье мы поговорим о методах диагностики и лечения рака предстательной железы, рассмотрим также методы профилактики. Рекомендуем также ознакомиться с нашим материалом Там мы также затронули вопросы диагностики.
Одна из проблем в лечении рака предстательной железы - это разнородность самого заболевания. Если рак уже точно диагностирован и подтвержден, то возникает вопрос о методах лечения. С другой стороны, все чаще врачи встречают небольшие бессимптомные опухоли простаты, выявленные только с помощью анализа крови на PSA (простатический специфический антиген). В этом случае больных либо активно лечат, либо активно наблюдают и лечат только при признаках прогрессирования заболевания.
Какие методы диагностики рака простаты применяются?
Как известно, чем раньше удалось распознать рак, тем лучше прогноз. Если рак простаты ограничен только одной железой, то шансы на излечение от заболевания достаточно высоки. Как и при любом другом заболевании, существует определенный алгоритм диагностики:
1.Опрос пациента
Врач выясняет жалобы пациента, когда появились первые симптомы заболевания, были ли в семье случаи рака простаты, какое предпринималось лечение, есть ли еще другие заболевания, чем болел ранее, какие препараты принимает пациент, есть ли аллергия на лекарства.
2.Осмотр пациента: самым основным в этом случае является пальцевое исследование прямой кишки.
Оценивается ее величина, плотность, состояние окружающих тканей, отмечается наличие или отсутствие болезненности простаты при ее ощупывании.
Как правило, если опухоль прощупывается под пальцами, то процесс скорее всего достаточно далеко и находится на одной из последних стадий.
Помимо пальцевого исследования, врач оценивает:
Состояние кожных покровов и слизистых оболочек: они могут быть бледными, что указывает на анемию,
Оценивает массу тела пациента-на последних стадиях заболевания она значительно снижается (кахексия),
Проводит пальпацию (ощупывание) паховых лимфатических узлов-они могут быть увеличены в результате метастазирования в них опухоли,
Проводит осмотр позвоночника при соответствующих симптомах,
Измеряет пульс, артериальное давление-на последней стадии пульс может учащаться, а давление снижаться как результат хронической анемии и гипоксии.
Пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться раз в год мужчинам старше 45 лет в рамках профилактического осмотра.
3.Лабораторные методы диагностики.
Общий анализ крови: на ранних стадиях изменений нет, на поздней стадии может быть снижен гемоглобин (анемия).
Общий анализ мочи: как правило, изменений нет никаких. Редко, на последней стадии заболевания, может быть кровь в моче (гематурия).
ПСА-тест поводится при наличии подозрений на рак простаты. Этот тест заключается в определении в крови специфического для простаты антигена (ПСА).
Простатический специфический антиген (ПСА)-это белок, который образуется только в простате. При раке предстательной железы его уровень сильно поднимается, однако он может повышаться и при ряде других состояний, например, при воспалении простаты, а также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Поэтому тест является лишь указанием на возможный опухолевый процесс . Если уровень ПСА повышен, то необходимо провести дальнейшее обследование пациента. Если диагноз не подтвердится, но уровень ПСА все равно остается повышенным в пределах 2-4 нг/мл, то необходимо проводить контроль раз в год.
Нормальные значения простатического специфического антигена (ПСА) в зависимости от возраста:
- -40-49 лет-2,5 нг/мл и меньше,
- -50-59 лет-3,5 нг/мл и меньше,
- -60-69 лет-4,5 нг/мл и меньше,
- -более 70 лет-6,5 нг/мл и меньше.
Если у мужчины показатели ПСА превышают возрастную норму, но не выходят за пределы 10 нг/мл, то этот показатель находится в так называемой серой зоне.
В этом случае для определения показаний к проведению биопсии простаты используют отношение свободного ПСА к общему ПСА (свободный ПСА + связанный с белками плазмы ПСА), которое в норме выше 15%. Если этот показатель менее 15%, то это является показанием к проведению биопсии предстательной железы. Значение ПСА выше 10 нг/мл также является прямым показанием к проведению данного метода диагностики.
Вероятность развития рака простаты в зависимости от концентрации свободного ПСА выглядит следующим образом:
- -0-10%-вероятность составляет 56%,
- -10-15%-вероятность составляет 28%,
- -15-20%-вероятность составляет 20%,
- -20-25%-вероятность составляет 16%,
- -более 25%-вероятность составляет 8%.
4.Инструментальные методы диагностики
Трансректальное ультразвуковое исследование простаты. Через стенку прямой кишки осматривают структуру предстательной железы, ее размеры, плотность. Используют как дополнительное исследование на начальном этапе диагностики заболевания.
— ультразвуковое исследование брюшной полости. Оценивается состояние внутренних органов, наличие в них метастазов, размеры забрюшинных лимфоузлов. Дополнительно проводят УЗИ паховых лимфоузлов.
Биопсия предстательной железы проводится после проведенных лабораторных анализов и УЗИ простаты и брюшной полости. Выполняется под местной анестезией. Берут кусочки простаты из предполагаемого очага поражения, а также из рядом находящихся здоровых тканей простаты с целью определения в них раковых клеток.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяют с целью определения степени тяжести заболевания, выявления отдаленных метастазов, определения размеров опухоли.
Рентгенологическое исследование с контрастированием. Определяют наличие опухолевого процесса, а также наличие нарушения оттока мочи. Также выполняют рентген легких для выявления отдаленных метастазов.
Урофлоуметрия-определяют объемную скорость потока мочи во время мочеиспускания.
Радиоизотопная сцинтиграфия. Это визуализация простаты путем введения в организм радиоактивных изотопов, которые в очаге опухолевого роста усиленно накапливаются. Она позволяет определить наличие отдаленных метастазов в органах и тканях, в том числе и костях.
Стадии рака предстательной железы — как определить степень тяжести?
При подтвержденном диагнозе очень важно установить, на каком этапе находится заболевание, после чего определяют схему дальнейшего лечения.
Международная классификация по TNM включает в себя данные трех показателей:
- T — размеры первоначальной опухоли и ее распространение,
- N — указывает на поражение лимфатических узлов (их число и локализация),
- M — характеризует наличие отдаленных метастазов.
На основании этих данных определяется степень распространения заболевания.
Условно можно выделить 4 стадии развития рака простаты:
1 стадия: опухоль не прощупывается и никак не беспокоит, на данном этапе раковый процесс можно установить микроскопическим путем. Лимфатические узлы пока не затронуты (туда раковые клетки могут попасть с током лимфы). Самочувствие — хорошее. Как правило, на этой стадии рак простаты выявляется случайно — в ходе лечения другого заболевания железы. Прогноз для жизни пациента — благоприятный, терапия не занимает много времени.
2 стадия: новообразование можно прощупать при пальцевом исследовании, она видна на УЗИ, но находится в пределах простаты и не имеет других очагов поражения. При этом симптомы заболевания часто по-прежнему не проявляются. Поэтому так важно регулярно проходить профилактическое обследование у уролога. Около 80% больных, у которых рак простаты был диагностирован на 2 стадии, выздоравливают.
3 стадия: опухоль прощупывается при пальцевом исследовании, она выходит за пределы простаты и затрагивает рядом находящиеся ткани (уретра, шейка мочевого пузыря). Раковые клетки обнаруживаются в лимфоузлах малого таза и в некоторых соседних органах. К этому моменту больной обычно ощущает дискомфорт: из-за деформации железы нарушается мочеиспускание, появляется боль в промежности. Чтобы победить опухоль, уже недостаточно сделать операцию, поэтому часто онкологи используют комбинированную тактику, сочетая различные подходы к уничтожению раковых клеток. Выживаемость на этой стадии составляет менее 40%.
4 стадия: опухоль прощупывается при пальпации, зачастую больших размеров, затрагивает близлежащие ткани и имеет отдаленные метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие и костную ткань. Если пациент — пожилой человек с тяжелыми хроническими заболеваниями, врачи скорее всего примут решение отказаться от операции в пользу щадящих методов терапии, которые продлят жизнь и облегчат страдания больного, хотя и не помогут победить рак.
Способы лечения рака предстательной железы.
Как мы уже не раз отмечали, раннее распознавание болезни и своевременное начало лечения повышает шансы на успех.
Для борьбы с раком простаты существует несколько методов лечения, которые применяются в зависимости от степени поражения.
Методы лечения на ранних стадиях заболевания.
Применяются только в тех случаях, когда рак предстательной железы находится на ранней стадии и не выходит за пределы капсулы предстательной железы.
В этом случае применяют следующие способы лечения:
1.Самый современный метод лечения на ранней стадии заболевания — лазерное удаление опухоли с применением в комбинации препарата на основе глубоководных бактерий.
Под спинномозговой анестезией в мочеиспускательный канал вводится пучок из десяти оптоволоконных проводов, которые освещают пораженную часть простаты лазером. При попадании света введенные бактерии становятся токсичными и уничтожают раковые клетки, не затрагивая здоровые ткани.
В рамках проведенного исследования принимали участие 413 мужчин, из них у половины следы рака после лечения полностью исчезли. Этот метод не имеет побочных эффектов и применяется только на ранней стадии заболевания.
2.Радикальная простатэктомия — удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками и регионарными лимфатическими узлами.
Несмотря на то, что предстательная железа является важным органом для мужчины, но он вполне может прожить и без нее. Поэтому, если рак не перекинулся на соседние органы и ткани, а состояние больного допускает проведение операции, онколог порекомендует радикальную простатэктомию — удаление простаты. На начальных стадиях болезни такой подход позволяет полностью излечиться в достаточно короткий срок. Пребывание в больнице занимает около 7 дней.
Между тем важно помнить, что речь идет о серьезном вмешательстве в работу организма, которое сопряжено с риском для жизни, а также приводит к некоторым неприятным последствиям. Так, больные нередко испытывают проблемы с мочеиспусканием на протяжении многих месяцев после операции, более половины мужчин — жалуются на исчезновение эрекции.
Эта операция может выполняться следующими способами:
Внебрюшинно через разрез в нижней части живота (позадилонная простатэктомия). В этом случае через разрез, проходящий на 9см выше лобка, удаляют предстательную железу, семенные пузырьки, концы семявыносящих протоков, регионарные лимфатические узлы. Также удаляют простатическую часть мочеиспускательного канала, сшивая оставшуюся часть уретры с шейкой мочевого пузыря. Сама операция может длится до 3,5 часов и имеет высокий риск развития кровотечения.
Внебрюшинно через разрез в промежности (перинеальная простатэктомия). Удаляют все то же самое, только операция проводится через U-образный разрез между мошонкой и анусом. По времени сама операция может занимать 2,5 часа и характеризуется меньшими рисками кровопотери. Также она менее травматична, характеризуется сокращенным реабилитационным периодом и менее выраженным болевым синдромом.
Лапароскопическая простатэктомия. Это прогрессивный и достаточно щадящий вариант операции. В этом случае простата удаляется через небольшие разрезы передней брюшной стенки. Она может выполняться чрезбрюшинно, тогда делают 5 небольших разрезов по 1см, или не затрагивая брюшину (внебрюшинно). Также может применяться вместо классического способа роботизированная система да Винчи при проведении лапароскопической простатэктомии. Этот способ характеризуется коротким восстановительным периодом, отсутствием выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, малыми рисками кровопотери. Шансы на возникновение послеоперационных осложнений невелики.
Если во время операции опухоль удалена полностью, то дальнейший прогноз на 5-летнюю выживаемость достаточно хороший — 80-90%. Согласно проведенному во всем мире большому урологическому исследованию, в котором приняло участие свыше 52 000 пациентов, радикальная простатэктомия для лечения рака предстательной железы является методом выбора для лечения мужчин с незначительным или средним риском применения лучевой терапии. Облучение имеет преимущество перед операцией у мужчин с высоким риском развития метастаз.
Летальность при радикальной простатэктомии составляет 1,5%. Риск развития осложнений, в первую очередь длительное недержание мочи, по разным данным составляет 2-40%, эректильная дисфункция в результате повреждения нервов полового члена встречается в 80% случаев, лимофцеле (сбор жидкости в мошонке или забрюшинно) в результате удаления лимфатических узлов — в 5-20%, сужение анастомоза (место соединения) между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом с нарушением оттока мочи наблюдается в 32% случаев.
3.Дистанционная лучевая терапия.
Подразумевает под собой облучение ионизирующей радиацией предстательной железы и регионарных лимфатических узлов в первоначальной дозе 40 Грей, с последующим наращиванием ее до 70 Грей.
Также радиотерапия применяется для различных групп пациентов, например, при повторном росте ранее оперированной опухоли или метастазировании. Она проводится с помощью линейного ускорителя, который распространяет через кожу бета-, гамма- и нейтронное излучение на область предстательной железы и регионарных лимфатических узлов. Проводится курсом 5 дней в неделю в течение 15 минут на протяжении 2-х месяцев.
Ее побочным действием является облучение также и клеток здоровых тканей.
4.Брахитерапия.
Является альтернативой дистанционной лучевой терапии, но в отличие от нее проводится облучение только опухолевых клеток без затрагивания здоровых тканей. Согласно проведенным исследованиям, она считается равноценной на ранней стадии заболевания наряду с оперативным вмешательством при локально ограниченном раке простаты, не выходящим за ее пределы.
Суть метода заключается во введении в опухоль йодированных гранул высокой степенью радиоактивности под контролем УЗИ. Гранулы могут содержать радиочастицы с коротким периодом полураспада или длительным периодом полураспада. В результате этого происходит облучение опухолевых клеток без затрагивания здоровых тканей.
Главные ее положительные качества — нет оперативного вмешательства и есть возможность выполнить процедуру в амбулаторных условиях.
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений как при дистанционной лучевой терапии, так и при брахитерапии является воздействие на желудочно-кишечный тракт.
5.Ультразвуковая абляция опухоли с помощью фокусированного высокоинтенсивного ультразвука.
Метод основывается на том, что в прямую кишку вводится датчик, который создает направленные ультразвуковые волны в сторону простаты, под действием которых она нагревается и опухоль разрушается. Пациент находится в больнице в течение 3-5 дней. Проведенные исследования показали, что достигнутый таким способом положительный эффект сохраняется до 10 лет.
Метод эффективен на ранней стадии рака простаты, но может применяться и на поздних стадиях.
В связи с незначительной нагрузкой для пациента, этот метод подходит для пожилых людей, а также для людей, у которых наряду с раком простаты есть еще ряд тяжелых сопутствующих заболеваний.
6.Криоабляция опухоли (криохирургия) путем ее замораживания с последующим разрушением опухоли по границам здоровых тканей.
Применяется у пациентов с высокой степенью злокачественности опухоли, которая без проведенного лечения будет прогрессировать с высокой вероятностью, а также у пациентов с противопоказаниями к выполнению лучевой терапии или раком на 3-й стадии заболевания.
Терапия на поздних стадиях заболевания.
На 3-4 стадии при появлении метастазов может применяться моно- или комбинированная терапия, а в запущенных случаях прибегают к паллиативному лечению.
1.Гормональная терапия.
Лечение гормонами основывается на зависимости рака предстательной железы от уровня тестостерона. Она применяется или в качестве паллиативной терапии (облегчающей страдания), или в комбинации с лучевой терапией.
Гормональная терапия проводится как химическая кастрация (в большинстве случаев обратимая) с помощью блокаторов гонадолиберина (препарат фирмагон), реже прибегают к хирургической кастрации путем удаления яичек (орхиэктомия). Целью данного метода является снижение уровня тестостерона в крови ниже 50 нг/дц.
Поскольку рак предстательной железы зависит от уровня тестостерона в крови, в большинстве случаев отмечается отчетливый регресс заболевания или рак перестает прогрессировать, что избавляет пациентов от проявлений симптомов заболевания.
При химической кастрации может наблюдаться кратковременное сильное прогрессирование заболевания за счет быстрого, но недолгого подъема уровня тестостерона. В таких случаях пациентам назначают кратковременный курс антиандрогенных препаратов, особенно при выраженном метастазировании, которые после снижения уровня тестостерона отменяются.
Как побочные явления, при обоих методах кастрации могут возникать симптомы недостатка тестостерона. Например, ощущение жара, депрессивные состояния, анемия, мышечная дистрофия, остеопороз, эректильная дисфункция. Причем, при удалении яичек эти эффекты более выражены.
2.Дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией.
В данном случае проводят облучение предстательной железы и регионарных лимфатических узлов с одновременным приемом препаратов, снижающих уровень тестостерона в крови (блокаторы гонадолиберина).
3.Химиотерапия.
Долгое время химиотерапия считалась при раке простаты неэффективной. Но тем не менее, она оказывает положительный эффект примерно в 20%. Она может назначаться при лечении рецидивов опухоли или при отсутствии эффекта при проведении гормонотерапии (устойчивый к кастрации рак простаты), а также как паллиативное лечение (облегчение симптомов заболевания).
Что такое паллиативное лечение рака простаты?
На последней стадии заболевания, когда шансы на излечение практически отсутствуют, прибегают к мероприятиям, целью которых является облегчить симптомы заболевания и повысить качество жизни.
Пациентам назначают укрепляющие костную ткань препараты (бифосфонаты), которые сокращают остеопоротические изменения в костях, возникшие вследствие прогрессирования заболевания или проведении гормонотерапии.
С целью обезболивания назначают наркотические анальгетики (опиоиды, например, морфин или оксикодон). Временный обезболивающий эффект дает облучение метастазов в костях или введение определенных радиоактивных изотопов.
Как наблюдается пациент после проведения лечения?
После проведенного лечения повторные обследования проводят каждые 3 месяца в течение первых 2-х лет, на 3-й и 4-й год-каждые 6 месяцев, с пятого года обследование проходя раз в год. Как правило, проводят ПСА-скрининг, а при подозрении на рецидив применяют обзорные методы диагностики (УЗИ, МРТ, КТ, рентгенография).
Какие существуют методы профилактики рака предстательной железы?
Специфических профилактических мероприятий против этого заболевания нет. Однако есть несколько мер, которые снижают риск развития болезни и повторного ее рецидива:
- ежедневная физическая активность,
- поддержание нормального веса
- здоровое питание с большим содержанием в рационе фруктов и овощей, меньше жиров животного происхождения.
Также профилактический эффект имеют ликопин, селен и витамин Е. У мужчин, принимающих препарат Финастерид для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы или облысения, риск развития рака предстательной железы снижается на 30%.
Прогноз относительно благоприятный при своевременно начатом лечении.
На ранних стадиях заболевания трудоспособность полностью восстанавливается. На последних стадиях прогноз менее благоприятен и заболевание может закончиться летальным исходом. Пятилетняя выживаемость при ограниченной только предстательной железой опухоли составляет 80-99%.
2476 0
Основные методы диагностики рака предстательной железы (РПЖ) - пальцевое ректальное исследование, трансректальное УЗИ и определение уровня простатоспецифичного антигена (ПСА) . Диагноз подтверждают морфологически (при биопсии, пункции, гистологическом исследовании операционного материала). Гистологическое исследование, кроме того, позволяет определить индекс Глисона. Полифокальная биопсия под контролем УЗИ чаще обнаруживает рак, чем биопсия участков железы, вызывающих подозрение. Дальнейшее обследование производят только после верификации диагноза.
Пальцевое ректальное исследование
Более чем у половины больных РПЖ при пальцевом исследовании не обнаруживают патологических изменений в простате. Тем не менее большинство опухолей исходит из периферической зоны железы и при объёме 0,2 см3 уже доступны пальпации .Стадию T1 невозможно определить пальцевым исследованием. Кроме того, трудно чётко различить стадии Т2а, Т2b, Т2с и Т3. Занижение стадии можно наблюдать в 40% случаев, а завышение - в 20%. Тем не менее пальцевое ректальное исследование (ПРИ) - важный метод диагностики и скрининга РПЖ и его необходимо применять у всех больных. Диагностическая ценность метода особенно высока в сочетании с определением уровня ПСА.
При пальцевом ректальном исследовании РПЖ следует дифференцировать с другими патологическими состояниями:
- доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
- камнями предстательной железы;
- хроническим простатитом;
- образованием стенок прямой кишки;
- аномалиями семенных пузырьков.
Простатоспецифичный антиген
Определение уровня ПСА существенно изменило диагностику рака предстательной железы. В настоящее время диагностика не пальпируемых опухолей основана на определении уровня ПСА. К сожалению, в настоящий момент не установлен «безопасный» уровень простатоспецифичного антигена. За верхнее значение нормального уровня ПСА принимают 4 нг/мл. Однако при снижении порогового уровня ПСА также высока вероятность РПЖ (особенно у молодых мужчин), причем большинство этих опухолей клинически значимо.РПЖ возможен и при ещё более низком уровне ПСА. Снижение верхней границы нормы простатоспецифичного антигена ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые не угрожают жизни при отсутствии лечения. Для установления верхней границы нормы ПСА, позволяющей обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно.
Одна из основных характеристик, требующих особого внимания, - ежегодный прирост уровня ПСА. Ранее считали, что при приросте уровня ПСА выше 0,75 нг/мл в год высока вероятность развития РПЖ и необходима биопсия. В последние годы у мужчин моложе 60 лет этот показатель снижен до 0,4 нг/мл в год.
Определение уровня простатоспецифичного антигена наиболее специфично у молодых мужчин, поскольку у них риск получения ложноположительных результатов вследствие гиперплазии меньше, чем у пожилых. Вследствие этого даже незначительное повышение уровня ПСА считают показанием к биопсии предстательной железы.
Молекулярная диагностика рака простаты
История биомаркерной диагностики рака предстательной железы насчитывает три четверти века. В своих исследованиях А.Б. Гутман и соавт. (1938) отметили значительное повышение активности кислой фосфатазы сыворотки крови у мужчин с метастазами РПЖ. В дальнейшем был разработан более точный метод определения простатспецифичной субфракции кислой фосфатазы (РАР). Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность (повышение РАР в 70-80% случаев сопутствовало метастатическому раку простаты и лишь в 10-30% - локализованному), этот биологический маркёр на протяжении почти полувека был основным в «арсенале» уролога.М.С. Вонг и соавт. (1979) описали белок, специфичный для предстательной железы и названный впоследствии простатоспецифичным антигеном (PSA). Ими было доказано, что PSA свойственна исключительно простатическая локализация, причём его уровень был повышен и при доброкачественной гиперплазии, и при РПЖ. Введение скрининговых программ с использованием PSA принесло положительные результаты: частота обнаружения заболевания возросла на 82%, специфическая смертность снизилась с 8,9 до 4,9%, а возникновение отдалённых метастазов - с 27,3 до 13,4%.
Несовершенство метода определения уровня ПСА связано с его низкой специфичностью, большим количеством ложноотрицательных результатов при нижнем пороговом значении (4 нг/мл). В настоящее время открыто множество других маркёров.
Е-кадгерины
Кадгерины - мембранные гликопротеиды, играющие важную роль в Са+-зависимой межклеточной адгезии. Известно, что утрата межклеточных «мостиков» и связи с соседними эпителиальными клетками - один из первых этапов развития опухоли. Снижение экспрессии Е-кадгерина, нередко наблюдаемое при раке простаты, коррелирует с выживаемостью, клинической и морфологической стадией заболевания.Коллагеназа IV типа (ММР-2 и ММР-9)
Как показали многочисленные исследования, основные ферменты, продуцируемые опухолью и разрушающие компоненты межклеточного матрикса, - коллагеназы IV типа (металлопротеиназа-2, -9; ММР-2 и ММР-9). В связи с этим считают, что степень повышения продукции коллагеназы отражает агрессивность опухоли и ее способность к дальнейшему местному распространению.Гены р53 и р63
Ген р53, локализованный в ядре клетки, считают супрессором опухолевого роста. Он предотвращает вступление клетки с повреждённой ДНК в синтетическую фазу цикла деления и индуцирует апоптоз. Утрата нормально функционирующего р53 ведёт к неконтролируемому делению клетки. Ген р63 - функциональный гомолог р53. Его продукция свойственна исключительно базальному слою эпителия предстательной железы, в формировании которого он играет важную роль. При раке предстательной железы экспрессия р63 значительно снижена, что обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании.p21Cipl и p27Kipl
Белки р21Cip1 и p27Kipl - опухолевые супрессоры, ингибирующие все типы циклинзависимой киназы (сусlin dependent kinase - CDK) и препятствующие вступлению клетки в очередную фазу цикла деления. Мутации генов, кодирующих р21 (CDKN1A) и р27 (CDKN1B), обнаруживают при РПЖ достаточно часто, что указывает на плохой прогноз заболевания.Теломераза
Подавляющее большинство клеток человека имеют запрограммированное количество делений, после совершения которых они подвержены апоптозу либо переходят в G0-фазу клеточного цикла. «Счётчиком» клеточных делений считают теломеры - концевые участки хромосом, содержащие повторяющиеся короткие нуклеотидные участки (TTAGGG). С каждым делением клетки происходит укорочение теломеров. Однако теломеры могут и достраиваться с помощью рибонуклеопротеина теломеразы. Существует зависимость между активностью теломеразы, степенью дифференцировки аденокарциномы по шкале Глисона и местной агрессивностью опухоли. В настоящее время активно изучают возможность создания ингибиторов теломеразы для лечения рака простаты.DD3/PCA3
Предполагают, что этот ген влияет на развитие и дифференцировку тканей, однако достоверно его функция к настоящему времени не установлена. Экспрессия гена в ткани аденокарциномы предстательной железы - высокоспецифичный показатель. При различных видах патологии железы отмечают превышение его нормального содержания до 34 раз. Незначительная экспрессия DD3/PCA3 отмечена только в почечной ткани. На сегодняшний день разработан метод оценки экспрессии DD3/ РСАЗ, определяемой в моче. Его чувствительность составляет 82%, специфичность - 76%, прогностическая значимость отрицательного и положительного результатов - 67 и 87% соответственно (соответствующие показатели для ПСА - 98, 5, 40 и 83%).Ki-67 (MIB-1) и PCNA (ядерный антиген пролиферирующих клеток)
Кi-67 и PCNA обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток в любую активную фазу клеточного цикла (G1, S, G2, М), но они отсутствуют в фазу G0, что позволяет использовать их в качестве эффективных маркёров клеточной пролиферации и определения ростовой фракции клеточной популяции. Исследования показали, что Ki-67 и PCNA позволяют с высокой точностью дифференцировать простатическую интраэпителиальную неоплазию II-III степени и аденокарциному.Обнаружена корреляция этого показателя с данными шкалы Глисона, стадией рака предстательной железы и уровнем простатоспецифичного антигена, однако в отношении его прогностической значимости данные противоречивы. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности обнаружения Ki-67 и PCNA для оценки риска развития местной инвазии, метастазирования или биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.
CD44
Механизмы, лежащие в основе формирования костных метастазов рака предстательной железы, до сих пор мало изучены. Предполагают, что клетки аденокарциномы для проникновения через эндотелий сосудов костного мозга используют те же механизмы, что лимфоциты и циркулирующие прогениторные клетки. Одно из необходимых условий адгезии к эндотелию и экстравазации - наличие на поверхности клетки рецептора CD44. Экспрессию CD44 обнаруживают в 77,8% случаев аденокарциномы предстательной железы, что коррелирует с частотой метастазирования.а-Метилацил-КоА-рацемаза (AMACR)
Рацемазу относят к ферментам, катализирующим переход ветвящихся жирных кислот из R- в S-стереоизомеры. При действии на них пероксисомных оксидаз происходит усиление свободнорадикальных процессов и повреждение ДНК клетки. Определение активности?-метилацил-КоА-рацемазы при иммуногистохимическом исследовании позволяет дифференцировать рак от других процессов и более точно определить стадию заболевания (в том числе при исследовании биоптатов).Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы
Внедрение ультразвукового сканирования в повседневную клиническую практику усовершенствовало технику биопсии предстательной железы и значительно повысило её диагностическую ценность. Ультразвуковая картина при РПЖ разнообразна. Многие опухоли при УЗИ трудно визуализировать, и их обнаруживают лишь при биопсии (в 37% случаев). Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ) в разные периоды обследования больного выполняет различные задачи. При обследовании пациента с повышенным уровнем ПСА перед выполнением биопсии необходимо обнаружить патологически изменённый участок для получения гистологического материала.Таким образом, стандартную полифокальную биопсию можно дополнить исследованием ещё нескольких биоптатов из подозрительных зон (особенно из транзиторной зоны). Выполнение ТРУЗИ после уточнения диагноза решает другую задачу - установление распространённости процесса как внутри железы (очаговость), так и за пределами капсулы (определение стадии).
УЗИ позволяет в 1,5 раза чаще обнаружить опухоль предстательной железы чем пальцевое ректальное исследование. Впрочем при невозможности пальпации опухоли и нормальном уровне ПСА вероятность обнаружения опухоли очень низка. Следует учитывать, что диагностическая точность прицельной биопсии, выполненной под контролем ультразвука, составляет не более 50%. Кроме того, результаты её зависят от опыта врача (диагностическая точность - от 8 до 66%).
Таким образом, не стоит выполнять биопсию предстательной железы, основываясь только на данных ТРУЗИ, так как оно не всегда позволяет обнаружить злокачественные новообразования и повысить точность биопсии. При сочетании пальцевого исследования, УЗИ и определения уровня ПСА возможно получение точного результата в 20-80% случаев. Если положительный результат принёс лишь один из этих методов, то вероятность обнаружения РПЖ при биопсии составляет 6-25%, если два - 18-60%, если все три - 56-72%.
Биопсия предстательной железы
До возникновения метода определения простатоспецифичного антигена биопсию предстательной железы выполняли лишь для уточнения диагноза и назначения гормональной терапии в случае пальпаторного обнаружения изменений железы или при метастазах РПЖ. В настоящее время ранняя диагностика позволяет обнаружить локализованные формы рака предстательной железы и провести радикальное лечение, поэтому от биопсии ожидают дополнительной информации, влияющей на выбор метода лечения.В гистологическом заключении обязательно должны быть отражены следующие позиции:
- локализация биоптатов; особенно важна при планировании радикальной простатэктомии; распространённость опухоли на одну или обе доли учитывают при выполнении нервосберегающей операции; при поражении верхушки железы этап её мобилизации более сложен; высока вероятность положительного хирургического края при выделении сфинктера уретры;
- ориентация биоптата по отношению к капсуле железы; для уточнения дистальный (ректальный) отрезок окрашивают специальным раствором;
- наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) ;
- объём поражения биоптата и количество положительных вколов;
- дифференцировка опухолевых клеток по Глисону;
- экстракапсулярная экстензия - обнаружение в биоптатах капсулы предстательной железы, прилежащей жировой клетчатки и прорастающей опухолевой ткани, что важно для выбора метода лечения;
- периневральная инвазия, указывающая на распространение опухоли за пределы предстательной железы с вероятностью 96%;
- сосудистая инвазия;
- другие гистологические изменения (воспаление, гиперплазия предстательной железы).
Около 18% РПЖ диагностируют при обнаружении пальпируемого образования простаты. При этом в 13-30% уровень ПСА составляет от 1 до 4 нг/мл. При пальпации узла в железе рекомендовано проведение прицельной биопсии. Чувствительность биопсии, проведённой под контролем дуплексного УЗИ с контрастированием, не уступает чувствительности множественной биопсии. Тем не менее этот метод исследования пока не получил общего признания.
По данным исследований, при содержании ПСА около 4-10 нг/мл рак подтверждают только в 5,5% случаев. При одновременном проведении первичной биопсии этот показатель увеличивается до 20-30. Относительное показание для проведения биопсии - снижение порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл. Во время проведения секстантной биопсии при уровне простатоспецифичного антигена 2,5-4 нг/мл обнаружение РПЖ составляет 2-4%, но при расширенной методике биопсии (12-14 вколов) оно увеличивается до 22-27%. Следует отметить, что в 20% случаев обнаруживают латентный рак (объем опухоли менее 0,2 см3). Таким образом, снижение верхней границы нормы ПСА ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые и без лечения не угрожали бы жизни.
Для того чтобы установить верхнюю границу нормы ПСА, позволяющую обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно. При определении относительных показаний необходимо учитывать и другие показатели ПСА (прирост, время удвоения и др.). Повышение верхней границы простатоспецифичного антигена, при которой необходима биопсия, нерационально, поскольку сохраняется высокая вероятность обнаружения РПЖ. Лишь в возрасте старше 75 лет возможно повышение верхнего порогового значения до 6,5 нг/мл.
Прицельная биопсия предстательной железы необходима лишь при пальпируемой опухоли и уровне ПСА более 10 нг/мл. В целях уточнения диагноза при метастатическом или местнораспространённом процессе достаточно получения 4-6 биоптатов. В остальных случаях рекомендована множественная биопсия.
В последние 15 лет широкое распространение получила методика биопсии, предложенная К.К. Ходжем и соавт. (1989). Суть её - во взятии биоптатов на середине расстояния между срединной бороздкой и латеральной границей предстательной железы из основания, средней части и верхушек обеих долей, в связи с чем методика получила название сектантной (6-точечной) биопсии. Метод 6-точсчной биопсии в дальнейшем был усовершенствован таким образом, чтобы в биоптаты попадали заднебоковые отделы периферической зоны железы, которые недоступны при стандартной технике. Кроме того, с увеличением объёма предстательной железы частота обнаружения рака при использовании сектантной методики уменьшается.
Необходимое число образцов ткани требует уточнения. Почти во всех исследованиях увеличение числа биоптатов повышало чувствительность метода (по сравнению с 6-точечной биопсией). Чувствительность биопсии тем выше, чем большее число биоптатов исследовано. В испытаниях на моделях железы установлено, что если объём опухоли составляет 2,5, 5 или 20% объема железы, то при сектантной биопсии опухоль диагностируют в 36, 44 и 100% случаев. При выполнении биопсии следует учитывать, что в 80% случаев опухоль возникает в периферической зоне. По данным одного из исследований, взятие 13-18 биоптатов увеличивало чувствительность метода на 35%. В нормограммах Vienna (2003) отражена зависимость между количеством вколов, возрастом пациента и объёмом простаты. При этом точность прогноза составляет 90% (табл. 4-2).
Таблица 4-2. Зависимость количества биоптатоа от возраста пациента и объёма простаты с точностью положительного предсказывающего прогноза 90%
Доказано, что при первичной биопсии захватывать переходную зону железы нецелесообразно, поскольку рак в пей встречают очень редко (менее чем в 2% случаев), В настоящее время наиболее распространена 12-точечная биопсия. Огромное значение придают не только количеству вколов, но и наклону иглы.
Интерпретация данных биопсии требует индивидуального подхода. При отрицательном результате первой биопсии необходима повторная биопсия, вероятность обнаружения рака при этом составляет 10-35%. При тяжёлой дисплазии вероятность обнаружения рака достигает 50-100%. В этом случае обязательно проведение повторной биопсии в ближайшие 3-6 мес. Доказано, что две биопсии позволяют обнаружить большинство клинически значимых опухолей. Даже после взятия большого количества биоптатов и отрицательном результате первой биопсии повторная биопсия достаточно часто обнаруживает рак.
При подозрении на рак предстательной железы ни один из методов диагностики не обеспечивает достаточной чувствительности, позволяющей отказаться от повторной биопсии. Случаи обнаружения единичного очага требуют особого внимания. Клинически незначимый рак (объём опухоли менее 0,5 см3) после радикальной простатэктомии наблюдают в 6-41% наблюдений. В данной ситуации следует комплексно оценить клиническую ситуацию и определить тактику лечения. Наиболее важную роль играют возраст пациента, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли, объём поражения биоптата, клиническая стадия.
Наличие в биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени (high grade) может свидетельствовать о злокачественном процессе в предстательной железе. Таким больным показана повторная биопсия через 3-12 мес, особенно если первоначально было получено 6 биоптатов. Показания к повторной биопсии - пальпируемое образование в предстательной железе, повышение уровня ПСА и тяжёлая дисплазия при первой биопсии.
16810 0
Высокие показатели смертности от рака предстательной железы в России объясняются низким качеством диагностики. Несмотря на возрастающие темпы внедрения в клиническую практику современных методов диагностики, в последнее десятилетие число локализованных форм рака предстательной железы не только не увеличилось, но даже уменьшилось с 35 до 33%. Лишь 4,5% новых случаев заболевания выявляется при профилактических осмотрах. В связи с этим, задача построения системы ранней диагностики рака предстательной железы становится приоритетной.
Диагностическая триада — определение уровня простатического специфического антигена в сочетании с пальпацией простаты и трансректальной эхографией - в настоящее время является наилучшим способом раннего выявления рака предстательной железы и отбора группы больных для биопсии предстательной железы. Повышение уровня простатического специфического антигена позволяет заподозрить наличие заболевания еще на доклинической стадии. Опубликованы данные, указывающие на то, что последовательный скрининг рака предстательной железы на основе простатического специфического антигена позволяет через несколько лет добиться уменьшения доли местнораспространенных и метастатических форм рака в структуре заболеваемости и снижения смертности.
Принято считать, что у взрослых мужчин уровень простатического специфического антигена сыворотки крови не должен превышать 4 нг/мл. Уровень его зависит от объема простаты, увеличивающегося с возрастом. Рассчитаны возрастные нормы простатического специфического антигена: 40-49 лет - 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет - 0-3,5 нг/мл, 60-69 лет - 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет - 0-6,5 нг/мл.
На уровень этого антигена могут влиять массаж простаты или эякуляция накануне исследования, воспалительные изменения в простате, инструментальные манипуляции в области простатического отдела уретры, ишемия или инфаркт простаты. Рутинная пальпация простаты, вероятно, не изменяет уровня антигена. Чувствительность метода составляет 75-87%, специфичность - 37-63%. Необходимо учитывать достаточно высокую частоту ложноотрицательных и ложноположителъных результатов, которые у больных с локализованным раком предстательной раком предстательной железы достигают 20-40 и 15-25% соответственно.
Изменение уровня сывороточного простатического специфического антигена может быть связано с проводимой терапией. Антиандрогены и ингибиторы 5α-редуктазы значительно снижают уровень антигена, а термальные методы лечения (гипертермия, термотерапия, термоабляция) могут на несколько месяцев существенно повысить его значения. Поэтому исследование уровня простатического специфического антигена сыворотки крови необходимо проводить всем больным с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы перед назначением длительной медикаментозной терапии или направлением на лечение альтернативными методами, которые не предусматривают получения ткани простаты для гистологического исследования.
Для повышения специфичности теста предлагают вычисление индекса плотности простатического специфического антигена, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при трансректальной эхографии. Показатель, превышающий 0,15, с большой долей вероятности свидетельствует о наличии рака предстательной железы.
Установлено, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы не сопровождаются повышением уровня простатического антигена. При этом важным критерием становится скорость нарастания антигена Биопсия простаты считается показанной даже больным с нормальными значениями антигена, если за последний год его уровень увеличился более чем на 20% или на 0,75 нг/мл.
В сыворотке крови простатический специфический антиген циркулирует в виде свободной и связанной с α1-антихимотрипсином и α2-макроглобулином форм. В последние годы для повышения точности лабораторной диагностики рака предстательной железы, помимо общего простатического специфического антигена, определяют свободную и связанные фракции. Наиболее широко в клинике сегодня применяется оценка концентрации свободного простатического спеиифического антигена и соотношения свободный/общий простатический специфический антиген. При значении этого соотношения ниже 15% показана биопсия простаты.
Какова должна быть частота исследования простатического антигена у пожилых мужчин? Изучение динамики роста простатического специфического антигена продемонстрировало, что только у 1,9% мужчин с исходным его значением 0-0,99 нг/мл через 3 года оно превышает 4 нг/мл. При исходных значениях антигена 1-1,99, 2-2,99 и 3-3,99 нг/мл вероятность достижения уровня антигена более 4 нг/мл через 3 года составляет 4,5, 23,6 и 66% соответственно. Таким образом, мужчины с исходным уровнем простатического специфического антигена более 2 нг/мл нуждаются в ежегодном его определении, тогда как при величине менее 2 нг/мл ежегодный скрининг теряет смысл и должен проводиться реже - раз в 2-3 года. При увеличении интервалов до 5 лет и более риск обнаружения уже диссеминированного рака резко возрастает.
Определение уровня простатического специфического антигена дополняют пальцевым ректальным исследованием предстательной железы, которое до настоящего времени остается востребованным методом диагностики рака предстательной железы. Каждый мужчина старше 45 лет ежегодно должен подвергаться ректальной пальпации предстательной железы. Выявление очаговых уплотнений в предстательной железе требует уточнения диагноза.
В начальных стадиях заболевания (Т1) пальпаторно определить новообразование невозможно. При Т2 пальцевое исследование выявляет небольшие очаговые уплотнения или узелки в неизмененной ткани предстательной железы. Последняя может быть обычных размеров или увеличена за счет сопутствующей доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы. Большой пальпируемый узел, как правило, соответствует местнораспространенному процессу. Постепенно рост опухоли приводит к деформации органа, который приобретает хрящевидную или каменистую консистенцию. В некоторых случаях прощупываются плотные тяжи инфильтрата, распространяющегося от предстательной железы к семенным пузырькам. В дальнейшем опухолевый конгломерат может занять большую часть или даже всю железу, переходя без четких границ на окружающую клетчатку.
Чувствительность метода при локализованном раке предстательной железы невысока. Пальцевое ректальное исследование позволяет заподозрить заболевание менее чем у половины больных с гистологически подтвержденным раком предстательной железы стадии Т2. В то же время при стадии Т3-4 чувствительность теста приближается к 100%.
Трансректальная эхография предстательной железы является информативным методом диагностики рака предстательной железы, позволяющим визуализировать опухоль, когда пальпация еще неинформативна. На ранних стадиях новообразование, как правило, имеет гипоэхогенную структуру. В 70% случаев оно локализуется в периферической зоне простаты и определяется в виде четко отграниченного узла, отличающегося от окружающей нормальной ткани и доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы (рис. 1).
Рис. 1. Трансректальная эхография. Локальный рак предстательной железы
Реже первичная опухоль локализуется в центральной или транзиторной зоне органа. Хорошо прослеживается неизмененная капсула простаты. Уже при размерах опухоли 5-10 мм в диаметре возможно выполнение прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием. В более поздних стадиях по мере роста новообразования его эхогенность может измениться: наряду с гипоэхогенной тканью, появляются нормо- и гиперэхогенные зоны. Метод позволяет оценить величину опухолевого узла, его взаимоотношение с окружающими тканями, деформацию или прорастание капсулы предстательной железы, инвазию в мочевой пузырь, семенные пузырьки, инфильтрацию окружающих тканей, что имеет важное значение для определения стадии заболевания (рис. 2).
Рис. 2. Трансректальная эхография. Местнораспространенный рак предстательной железы
Метод трансректальной эхографии характеризуется высокой чувствительностью и относительно низкой специфичностью: далеко не все гипоэхогенные образования в предстательной железе обусловлены раком предстательной железы. Подобные изменения могут наблюдаться и при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, и при хроническом простатите. Расширить возможности метода позволяет трансректальная допплерография сосудов предстательной железы, особенно на фоне применения ультразвуковых контрастных средств. При этом более четко выявляются патологический кровоток и сосуды опухоли.
Трансабдоминальная эхография при раке простаты малоинформативна. В то же время метод имеет важное значение для оценки состояния верхних мочевых путей, мочевого пузыря, а также выявления метастазов в печени.
Наличие пальпаторных или ультразвуковых признаков, подозрительных в отношении рака предстательной железы, уровень простатического специфического антигена выше 4 нг/мл при величине индекса плотности простатического специфического антигена более 0,15 и отношении свободного простатического специфического антигена к общему менее 15% делают выполнение биопсии простаты необходимой. При использовании диагностической триады эффективность выявления рака предстательной железы превышает 90%.
Применение высокотехнологичных методов диагностики рака предстательной железы не отрицает классических приемов обследования. При сборе анамнеза необходимо изучить наследственность пациента в отношении рака предстательной железы, обратить внимание на возможный контакт с канцерогенными факторами, оценить давность заболевания и характер нарастания симптомов. Общее состояние больных ухудшается постепенно. При прогрессировании заболевания больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря. Проведенное обследование целесообразно дополнить детальной оценкой симптомов нижних мочевых путей, степени нарушения мочеиспускания с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи ультразвуковым методом.
Следующий обязательный этап обследования - морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию простаты можно выполнить трансректально, через промежность или трансуретральным доступом. Методом выбора является трансректальная мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем (рис. 3). Это малоинвазивное исследование обычно выполняется в амбулаторных условиях, после премедикации или под местной анестезией и сопровождается небольшим числом осложнений. Специальный инструментарий: режущие иглы диаметром 16-20G, позволяющие получить столбик ткани для исследования, и автоматическое биопсийное устройство.
Рис. 3. Трансректальная биопсия простаты (а, б)
Материал для гистологического исследования необходимо брать не менее чем из 6 точек правой и левой долей простаты (секторальная биопсия), что считается признанным стандартом. При большом объеме органа число биоптатов может быть увеличено до 12. Осложнения трансректальной биопсии ограничиваются незначительными кровотечениями из уретры, прямой кишки, гематоспермией и острым простатитом, частота которого не превышает 1%.
Очевидные преимущества транс ректального доступа вытесняют из клинической практики трансперинеальную биопсию. Это более инвазивный метод, требующий общей или местной анестезии. Осложнения при промежностной биопсии встречаются чаще и, помимо простатита или повреждения мочевого пузыря, уретры, семенных пузырьков, могут быть связаны с возникновением промежностной или позадилобковой гематомы.
Частота ложноотрицательных результатов биопсии при трансректальном иди промежностном доступе не превышает 20%. В то же время при наличии веских подозрений в отношении наличия заболевания и отрицательных результатах первичного гистологического исследования прибегают к повторным биопсиям, которые выполняют по расширенной методике. Обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени является абсолютным показателем к повторной биопсии. Иногда диагноз рака предстательной железы подтверждается при третьем или даже четвертом исследовании, хотя речь, конечно, идет о локализованном раке.
Биопсия предстательной железы должна выполняться в медицинских учреждениях, имеющих необходимое техническое оснащение и квалифицированную патологоанатомическую службу. Проведение биопсии без ультразвукового контроля, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным.
Трансуретральная резекция предстательной железы в отдельных случаях, при выраженных нарушениях мочеиспускания, может стать лечебно-диагностической процедурой и помочь не только уточнить диагноз, но и обеспечить восстановление мочеиспускания. В то же время следует иметь в виду, что и зону резекции в основном попадает ткань центральной зоны простаты, тогда как рак преимущественно локализуется в периферической. Открытая трансвезикальная биопсия применяется крайне редко. Это вынужденная манипуляция у больных с подозрением на рак предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией необходима срочная цистостомия.
После установления морфологического диагноза необходимо определить стадию рака, что принципиально важно для выбора адекватного лечения. Это подразумевает оценку местной распространенности процесса и выявление метастазов. Первые данные о распространении опухоли в органе получают при пальцевом исследовании и тренсректальной эхографии. Нечеткость, деформация или нарушение целостности капсулы простаты при трансректальной эхографии свидетельствуют в пользу распространения опухоли за пределы железы.
Эта информация может быть опровергнута или подтверждена другими методами визуализации: рентгеновской компьютерной томографией или ядерно-магнитно-резонасной томографией. На томограммах также видны опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы предстательной железы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Считается, что ядерно-магнитно-резонансная томография более информативна при оценке местной распространенности опухоли и костных метастазов, попадающих в зону сканирования (пояснично-крестцовый отдел позвоночника и кости таза), тогда как с помощью компьютерной томографии лучше визуализируются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Динамическая ядерно-магнитная простатовезикулография - новый метод ранней диагностики рака предстательной железы, когда томография проводится на фоне введения магнитоконтрастного вещества, избирательно накапливающегося в опухоли.
Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Ее целесообразно выполнять при первичном обследовании и уровне простатического специфического антигена выше 20 нг/мл, когда поражение костей наиболее вероятно (рис. 4). Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии. Метастазы в кости преимущественно остеобластические (98%), тогда как остеолитические встречаются значительно реже (2%). При массивной диссеминации метастазы могут носить смешанный характер, из-за чего кости таза приобретают пятнистый или «мраморный» вид. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии.
Рис. 4. Сцинтиграфия скелета при раке предстательной железы
Появлению костных метастазов обычно предшествует лимфогенное метастазирование. При раке предстательной железы выявлена высокая частота микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не определяются даже с помощью современных средств визуализации: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии. Решить эту проблему пытаются с помощью нового диагностического метода - радиоиммуносцинтиграфии, основанного на регистрации распределения в организме тропных к опухоли моноклональных антител с радиоактивной меткой и позволяющего выявлять метастазы рака предстательной железы в мягких тканях. В ряде случаев прибегают к диагностической лимфаденэктомии.
Цистоскопия и экскреторная урография являются вспомогательными методами диагностики при раке предстательной железы и выполняются по специальным показаниям.
Пальпация предстательной железы, определение уровня простатического: специфического антигена, трансректальная эхография, томография и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика рака предстательной железы должна проводиться с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, склерозом и камнями предстательной железы, туберкулезом и раком шейки мочевого пузыря. В дифференциальной диагностике основное значение имеют определение уровня простатического специфического антигена, трансректальная эхография и пункционная биопсия предстательной железы.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Больше чем в половине всех случаев, подозрение на онкологию выявляют при прохождении ультразвукового обследования, выполненного трансабдоминальным или трансуретральным способом. Каждый вариант исследования отличается методикой проведения и информативностью.
Рак простаты на УЗИ виден в эхологических признаках: неоднородности, размытых границах тканей. Ультразвуковое исследование позволяет определить патологические изменения на ранней стадии.
Виды ультразвуковой диагностики онкологии простаты
Стоит признать, что ультразвуковая дифференциальная диагностика рака предстательной железы не является абсолютно точным методом. Результаты исследований помогают установить наличие опухолевых процессов, но определить природу новообразований без дополнительных анализов невозможно.Преимущество ультразвуковой диагностики – большая вероятность выявить изменения даже на ранней стадии.
Существует два основных вида исследований:
- Трансабдоминальный метод (УЗИ) - проводится через брюшной отдел.
- Трансуретральный метод (ТРУЗИ) - датчик вводят через анальное отверстие в прямую кишку и подводят непосредственно к расположению предстательной железы.
УЗИ предстательной железы при подозрениях на рак
С точностью определить рак предстательной железы по УЗИ невозможно. Результаты УЗИ покажут только наличие опухолевого образования. Устанавливают характер и природу после проведения биопсии, и сдачи анализа крови на ПСА. По УЗИ определяют ранние признаки рака предстательной железы, которые не проявляются клинически.Диагностическое исследование проходит в несколько этапов:
- Подготовка к УЗИ - исследование проводят трансабдоминальным методом. Для увеличения точности результатов УЗИ необходимо создать оптимальные условия для определения локализации железы и ее объемов. Пациенту приблизительно за час до обследования дают выпить около 1 литра воды.
- Проведение - на область сканирования наносят специальный гель, улучшающий способность датчиков распознавать ультразвуковые волны и уменьшающий трение. Во время обследования врач рассматривает внутренние органы малого таза. Результаты сканирования выводятся на экран.
- Расшифровка УЗИ - исследование проходит в согласии с разработанной методикой и длится около 10-20 минут. Результаты УЗИ расшифровывает врач проводящий диагностику. Проверяется состояние предстательной железы, лимфоузлов, мочеиспускательного канала. При подозрении на смежные патологии, назначается повторное исследование других органов.
ТРУЗИ простаты в диагностике рака
При подозрении на онкологическое заболевание, в первую очередь назначают трансректальное УЗИ. Датчик ультразвука подводят непосредственно к простате, что существенно улучшает результаты и помогает получить более достоверную картину, чем при обычном исследовании.Трансректальное ультразвуковое исследование рака простаты не назначается при наличии следующих заболеваний:
- Проктит.
- Любые воспалительные процессы прямой кишки.
- Наличие геморроидальных шишек.
Определить рак простаты по ТРУЗИ, как и в случае обычного ультразвукового исследования сложно. Обследование показывает отклонения объема тканей железы, вкрапления новообразований.
Результаты ТРУЗИ более информативны, чем при обычном УЗИ. Появляется возможность определить даже небольшие опухолевые новообразования. ТРУЗИ показывает морфологические изменения тканей на ранней стадии развития.
Во время подготовки к обследованию, пациенту рекомендуется воздержаться от приема пищи и сделать очистительную клизму. Во время процедуры больного укладывают на кушетку или урологическое кресло в лежачую позу, на левый бок, с подтянутыми к груди коленями.
Диагностика рака предстательной железы с помощью ТРУЗИ, это информативный и достоверный метод, но некоторые пациенты отказываются от него по причине дискомфорта во время его проведения.
Что показывает ультразвук при раке предстательной железы
Данные УЗИ содержат несколько основных сведений о самой простате, шейке мочевого пузыря, семенных пузырьков и вен. Врач, проводящий исследование, особое внимание уделяет четкости контуров, однородности и эхогенности тканей.Обязательно исследуются три размера предстательной железы:
- Поперченного.
- Верхне-нижнего.
- Передне-заднего.
- Объем железы - высчитывается при помощи умножения суммы трех основных размеров на коэффициент равный 0,52.
- Эхогенность - ультразвуковые признаки, указывающие на рак - существенное снижение проницаемости тканей.
- Однородность структуры.
- Наличие камней, кистозных образований, увеличения объема лимфатических узлов.
- Состояние семенных протоков.
Рак простаты на УЗИ выглядит следующим образом:
- Увеличенный объем предстательной железы.
- Нечеткие контуры.
- Увеличение размеров лимфатических узлов и образований. Плотность по гистограмме на УЗИ должна быть не более 19 усл. ед. Увеличение узлов до 2 см., косвенный признак наличия метастазирования.
При ТРУЗИ рака простаты обычно видны изменения в структуре железистой ткани, прилежащих лимфатических узлах. Эхогенные признаки не имеют ярко выраженной симптоматики.
Достоверность ультразвукового обследования при раке простаты
Современные методы ультразвуковой диагностики УЗИ и ТРУЗИ не имеют равных по удобству, стоимости и скорости получения результатов. Статистика выявления находится на уровне 80%.Существует несколько преимуществ ультразвукового исследования:
- Небольшая стоимость.
- Скорость получения результатов.
- Информативность - чувствительность УЗИ позволяет определить изменения в тканях на начальной стадии.
- Возможность повторного проведения - отсутствует какое-либо доказанное влияние УЗИ на рак простаты. Нередко назначается несколько повторных исследований с целью мониторинга скорости развития опухоли.
- Невозможность определения природы опухоли. Даже при обнаружении объемного образования не удастся определить его природу. Для уточнения диагноза потребуется и, если изменения присутствуют, сделать биопсию.
- Зависимость результатов от опыта врача. Диагностические возможности УЗИ напрямую связаны с профессионализмом того, кто проводит исследование.
